Úřad Městské části Praha 5
Odbor školství
Nám. 14. října 4
150 00 Praha 5
Žádost o příspěvek na proplacení školního stravování
podaná v souladu s pravidly pro využívání účelových neinvestičních příspěvků na stravování dětí v programu „Obědy do škol“, schválených Radou MČ Praha 5
Žádám o příspěvek na proplacení stravování v kalendářním roce 2021.
Nezletilý syn/nezletilá dcera navštěvuje školu/školku v Praze 5. Domácnost se nachází ve složité sociální situaci.
Nezletilé dítě, na které je žádost podávána:
Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………………………………………………………
Třída (v případě základní školy): …………………………..
Datum narození: ………………………………………………….
Adresa trvalého pobytu:………………………………………………………………………………………………………..
Adresa faktického pobytu: ………………………………………………………………………………………………………………
Název, adresa a identifikační číslo školy/školky: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zákonní zástupci nezletilého dítěte:
Jméno a příjmení: ………………………………………………….
Telefonické spojení: ……………………………………………….
Datum narození:…………………………………………………….
Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Jméno a příjmení:…………………………………………………..
Telefonické spojení:……………………………………………….
Datum narození:…………………………………………………….
Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Poměry v domácnosti:
(Vypište stručně příjmy domácnosti a její sociální situaci. V případě, že jsou členové domácnosti v evidenci Úřadu práce, pobírají sociální dávky nebo podporu v nezaměstnanosti, doložte tuto informace potvrzením. Není-li žadatelem rodič nezletilého dítěte, doložte rovněž potvrzení o oprávnění jednat za nezletilé dítě.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Čestné prohlášení: prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl (a), jsou pravdivé.
Prohlašuji, že v případě nepřítomnosti svého dítěte ve škole/školce uhrazený oběd odhlásím.
V …………………………………
………………………………………….. …………………………………………
Podpis zákonného zástupce Podpis zákonného zástupce