žádost

Úřad Městské části Praha 5

Odbor školství

Nám. 14. října 4

150 00 Praha 5

 

 

Žádost o příspěvek na proplacení školního stravování

podaná v souladu s pravidly pro využívání účelových neinvestičních příspěvků na stravování dětí v programu „Obědy do škol“, schválených Radou MČ Praha 5

 

 

Žádám o příspěvek na proplacení stravování v kalendářním roce 2021.

Nezletilý syn/nezletilá dcera navštěvuje školu/školku v Praze 5. Domácnost se nachází ve složité sociální situaci.

 

 

Nezletilé dítě, na které je žádost podávána:

Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………………………………………………………

Třída (v případě základní školy): …………………………..

Datum narození: ………………………………………………….

Adresa trvalého pobytu:………………………………………………………………………………………………………..

Adresa faktického pobytu: ………………………………………………………………………………………………………………

Název, adresa a identifikační číslo školy/školky: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Zákonní zástupci nezletilého dítěte:

Jméno a příjmení: ………………………………………………….

Telefonické spojení: ……………………………………………….

Datum narození:…………………………………………………….

Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Jméno a příjmení:…………………………………………………..

Telefonické spojení:……………………………………………….

Datum narození:…………………………………………………….

Místo bydliště:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Poměry v domácnosti:

(Vypište stručně příjmy domácnosti a její sociální situaci. V případě, že jsou členové domácnosti v evidenci Úřadu práce, pobírají sociální dávky nebo podporu v nezaměstnanosti, doložte tuto informace potvrzením. Není-li žadatelem rodič nezletilého dítěte, doložte rovněž potvrzení o oprávnění jednat za nezletilé dítě.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Čestné prohlášení: prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl (a), jsou pravdivé.

Prohlašuji, že v případě nepřítomnosti svého dítěte ve škole/školce uhrazený oběd odhlásím.

 

 

 

V …………………………………

 

 

 

 

…………………………………………..                                                            …………………………………………

Podpis zákonného zástupce                                                             Podpis zákonného zástupce